Casos Clinicos N V

V Nervio Trigémino

CASO CLÍNICO

En los-últimos meses, Mary, una profesora de 55 años, ha experimentado ataques súbitos de do­lor extremo pero breve en el lado izquierdo del rostro. Describió el dolor como "picaduras de avis­pas" a través de la mandíbula. El dolor podía desencadenarse por el cepillado de los dientes, un golpecito en el costado izquierdo de la cara o al hablar. Al principio creyó que su problema se re­lacionaba con los dientes y consultó al dentista. Éste no pudo encontrar nada anormal y sugirió que consultara al médico de familia.

Cuando Mary concurrió a su médico de familia, explicó que el dolor era más frecuente cuan­do hablaba en clase y se había vuelto tan frecuente e intenso que le resultaba difícil seguir enseñando. El médico efectuó un examen neurológico y observó que los nervios craneales fun­cionaban normalmente. Sugirió que el dolor se debía probablemente a una hiperexcitabilidad del quinto nervio craneal (el trigémino) y diagnosticó una neuralgia del trigémino. Para el tratamien­to de este trastorno prescribió carbamazepina. Los síntomas mejoraron, pero meses más tarde retornaron y, a pesar de ensayos con otros anticonvulsivantes, el dolor persistió. Dado que Mary no mejoraba, su médico ordenó una resonancia magnética (RM) y la derivó a un neurocirujano para considerar el tratamiento quirúrgico del trastorno.

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

1.    ¿Qué es la neuralgia del trigémino?

2.    ¿Qué buscaba el médico de familia de Maiy en las RM?

3.    ¿Por qué son eficaces los anticonvulsivantes en el tratamiento de la neuralgia del trigé-

mino?

4.     ¿En qué otros sitios a lo largo de las vías sensitiva y motora del trigémino pueden ocu-

rrir otras patologías?

5.    ¿Qué es el reflejo de parpadeo y cuál es su importancia?

1. ¿Qué es la neuralgia del trigémino?

La neuralgia del trigémino, también conocida como tic doloroso (espasmo doloroso), es un trastorno en el cual se presentan paroxismos intolerables de dolor en una o más divisiones del nervio trigémino. El dolor es típicamente de naturaleza lancinante y dura al­gunos segundos. Las divisiones mandibular o maxilar del nenio trigémino son las más afectadas, mientras que la división oftálmica pocas veces lo es. Es uno de los dolores más intensos que se conocen en medicina clínica. El dolor puede aparecer de modo espontá­neo o ser desencadenado al comer, hablar, afeitarse, cepillarse los dientes o tocar una zo­na gatillo. Los pacientes con neuralgia del trigémino a menudo evitan estas actividades. Para reducir las aferencias sensitivas provenientes de la boca, muchos dejan de comer y pueden perder peso.. También se protegen el rostro para evitar tocarse accidentalmente. Cuando el trastorno es grave, el dolor puede aparecer muchas veces por hora. Entre los ataques no hay dolor, aunque los pacientes viven atemorizados por el ataque siguiente. La neuralgia del trigémino tiene una incidencia estimada de 15 a 100 por 100.000 habitantes. Las mujeres tienen una probabilidad dos veces mayor de desarrollar esta enfermedad.

El mecanismo preciso de producción del dolor se desconoce, pero en algunos casos se considera que se debe a la irritación local de las fibras sensitivas en el nervio trigémino, que da origen a impulsos ectópicos espontáneos. Entonces se proyecta una corta andanada de impulsos de alta frecuencia a la corteza, que da origen a la percepción del dolor intenso.

2.     ¿Qué buscaba el médico de familia de Mary en las RM?

El médico sospechaba que algo estaba presionando la raíz del neivio trigémino izquierdo y provocaba los impulsos ectópicos que originaban las sensaciones de dolor agudo. La RM mostró un pequeño meningioma en la fosa craneal media adyacente a la raíz del nervio trigémino, que probablemente fuera la causa del dolor (fig. V-15). Cuando se presentan tu­mores, la neuralgia del trigémino puede asociarse con otros hallazgos neurológicos por­que otras estructuras anatómicas en el tronco encefálico están en estrecha proximidad y son comprimidas fácilmente. En otros casos, el neivio trigémino puede ser irritado por las pulsaciones de una arteria cerebelosa superior tortuosa.

3.    ¿Por qué son eficaces los anticonvulsivantes en el tratamiento de la neuralgia del trigémino?

Los anticonvulsivantes actúan disminuyendo la frecuencia de descarga de las neuronas. La carbamazepina es un bloqueante de los canales del sodio que ejerce su efecto al dismi­nuir la capacidad de la neurona para producir un tren rápido de impulsos. Mary no tiene epilepsia pero, al igual que los pacientes epilépticos, presenta una excitabilidad neuronal anormal. Sus neuronas trigeminales están hiperexcitadas debido a la irritación causada por el tumor meníngeo.

4. ¿En qué otros sitios a lo largo de las vías sensitiva y motora del trigémino pueden ocurrir otras patologías?

La patología en el sistema trigeminal puede aparecer en cualquier sitio a lo largo del re­corrido de los nervios periféricos, dentro de la fosa craneal media o dentro del sistema ner­vioso central.

A lo largo del recorrido de los nervios periféricos

Las ramas del nenio trigémino pueden dañarse por un traumatismo de cráneo. La pérdida sensitiva y/o motora sufrida depende de cuáles son las ramas afectadas. El herpes zoster (una infección viral comúnmente denominada zoster) puede invadir el ganglio trigeminal, donde puede estar latente. El virus puede activarse y viajar a lo largo de las prolongaciones perifé­ricas, lo que conduce a la irritación durante el brote y dolor después de la resolución.

Dentro de la fosa craneal media

Como en el caso de Maiy, el neivio periférico puede dañarse debido a compresión por un meningioma cuando el neivio atraviesa la fosa craneal media o por un neurinoma del ner­vio propiamente dicho. Los neurinomas del nervio acústico, si son suficientemente gran­des, también pueden afectar al nervio trigémino y producir dolor y pérdida final de fun­ción. Debido a su localización anatómica en la unión del cerebelo y la protuberancia, los neurinomas del acústico dan origen a un conjunto de síntomas (incluida una disfunción trigeminal) conocido como síndrome del ángulo pontocerebeloso (fig. V-l6) (véase tam­bién cap. VIII).

Dentro del sistema nervioso central

Los tumores y los problemas vasculares pueden afectar las vías trigeminales dentro del sis­tema nervioso central (fig. V-17).

A.     Dentro del bulbo raquídeo, el daño del sistema trigminal da origen fundamentalmente a una pérdida de la sensibilidad termoalgésica del lado homolateral (el mismo lado) del rostro.

B.      Dentro de la protuberancia, resulta afectado fundamentalmente el tacto discriminativo homolateral. También puede ser afectada la inervación de los músculos homolaterales de la masticación, lo que da origen a una lesión de la neurona motora inferior.

C.      En los niveles del neuroeje por encima del tronco encefálico, se comprometen todas las modalidades sensitivas del lado contralateral (opuesto) de la cabeza. La función motora no se afecta porque el núcleo motor (masticatorio) es impulsado por aferencias sensitivas reflejas provenientes de neuronas sensitivas en el mismo nivel (véase el reflejo de parpadeo, fig. V-18) y porque recibe inervación bilateral de los hemisferios cerebrales.

5. ¿Qué es el reflejo de parpadeo y cuál es su importancia?

El reflejo de parpadeo (fig. V-18) es el cierre de los ojos en respuesta a ciertos estímulos (luz brillante, irritación corneana y ruido intenso). El componente motor del reflejo de par­padeo (cierre de los ojos) está mediado por las fibras motoras branquiales del séptimo ner­vio craneal (nervio facial). Varias vías sensitivas convergen sobre el núcleo motor facial pa­ra activar las neuronas motoras. Los estímulos iniciadores provienen de la luz brillante a través del nervio craneal II, la estimulación corneana a través del nervio craneal V (trigé­mino) y los sonidos intensos a través del nervio craneal VIII (componente auditivo).

El cierre de los ojos en respuesta a una luz intensa preserva a la retina del daño. El par­padeo en respuesta a la irritación corneana protege a la córnea de las partículas de trans­misión aérea o de otros'objetos que podrían lesionar el ojo. El parpadeo también previe­ne la desecación de la córnea al humedecerla con lágrimas. Una córnea seca es dolorosa y vulnerable a la ulceración y la infección. No es seguro por qué los ojos se cierran en res­puesta a los sonidos intensos, aunque presumiblemente estos sonidos podrían predecir restos voladores.